Hígado graso (MASLD): la enfermedad metabólica silenciosa

¿Qué es MASLD?

El MASLD (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) es una enfermedad en la que se acumula grasa anormal en el hígado, no causada por consumo significativo de alcohol. Es la causa más común de enfermedad hepática crónica a nivel mundial.

Estimaciones recientes sugieren que 1 de cada 3 adultos tiene MASLD. En personas con obesidad la prevalencia sube al 70–80%. En diabetes tipo 2, al 60–70%.

El cambio de nombre: de NAFLD a MASLD

En 2023, las sociedades hepatológicas mundiales decidieron renombrar la enfermedad. Antes se llamaba NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease — "enfermedad del hígado graso no alcohólica"). El cambio a MASLD tiene razones importantes:

• "No alcohólica" definía la enfermedad por lo que NO es — no es preciso clínicamente
• "Hígado graso" tiene connotación estigmatizante
• MASLD enfatiza la raíz metabólica — es enfermedad del síndrome metabólico, no de la dieta sola
• Permite mejor estratificación clínica

El cambio también introdujo MASH (Metabolic dysfunction-Associated Steatohepatitis) — la forma con inflamación e injuria celular activa, antes llamada NASH.

Causas y factores de riesgo

MASLD es el componente hepático del síndrome metabólico. Los principales factores asociados:

• Obesidad — especialmente grasa visceral
• Resistencia a la insulina
• Diabetes tipo 2
• Dislipidemia (triglicéridos altos, HDL bajo)
• Hipertensión arterial
• SOP en mujeres
• Apnea obstructiva del sueño
• Factores genéticos (variantes en PNPLA3, TM6SF2, HSD17B13)
• Dieta alta en azúcares simples y fructosa
• Sedentarismo

Síntomas (o por qué es silenciosa)

La mayoría de pacientes con MASLD son asintomáticos. Si hay síntomas, son inespecíficos:

• Fatiga crónica
• Malestar leve en hipocondrio derecho
• Sensación de plenitud abdominal
• Trastornos del sueño

Por eso se descubre frecuentemente por hallazgo incidental: ultrasonido por otra razón, transaminasas elevadas en estudios de rutina, o despistaje en paciente con factores de riesgo.

Cómo se diagnostica

Paso 1: Sospecha clínica

En todo paciente con factores de riesgo (obesidad, DM2, dislipidemia) se debe pensar en MASLD.

Paso 2: Pruebas iniciales

• Transaminasas (ALT, AST) — pueden estar normales o elevadas. La ALT elevada de manera persistente debe investigarse.
• Ultrasonido abdominal — primer estudio de imagen. Detecta esteatosis moderada-severa con buena sensibilidad.
• FIB-4 score — calcula riesgo de fibrosis con edad, ALT, AST y plaquetas. Es la herramienta más usada para tamizaje no invasivo.

Paso 3: Estratificación de fibrosis

Si FIB-4 es intermedio o alto, se sigue con:

• FibroScan (elastografía transitoria) — mide rigidez hepática
• MRE (elastografía por resonancia) — más precisa, menos disponible
• Biopsia hepática — estándar de oro, pero solo en casos específicos

Los estadios de la enfermedad

MASLD es una enfermedad progresiva:

El objetivo del tratamiento es prevenir progresión de un estadio al siguiente y, idealmente, revertir el daño.

Tratamientos actuales

Pilar fundamental: pérdida de peso

Es la intervención más eficaz documentada:

• 5% de pérdida de peso → mejora esteatosis
• 7–10% → mejora MASH
• ≥10% → puede revertir fibrosis temprana

Cambios en estilo de vida

• Dieta mediterránea es la mejor evidenciada
• Reducir azúcares simples, especialmente fructosa
• Aumentar fibra, vegetales, pescado, aceite de oliva
• Reducir consumo de alcohol al mínimo posible
• Ejercicio: 150+ min/semana de aerobio moderado + 2 sesiones de fuerza

Control de comorbilidades

• Control glucémico óptimo (HbA1c <7%)
• Control lipídico
• Control de presión arterial
• Manejo de apnea del sueño si aplica

GLP-1 y resmetirom: los nuevos tratamientos

GLP-1 (especialmente semaglutida y tirzepatida)

Estudios recientes han mostrado que estos fármacos mejoran significativamente MASLD/MASH:

• Reducción de grasa hepática del 30–40%
• Mejoría de inflamación en MASH
• Posible reducción de fibrosis con tratamiento prolongado
• Mejoría del perfil cardiometabólico simultáneamente

El estudio SYNERGY-NASH con tirzepatida mostró resolución de MASH en 44–62% de pacientes después de 52 semanas.

Resmetirom

Aprobado por FDA en marzo 2024 — primer medicamento aprobado específicamente para MASH con fibrosis moderada-avanzada. Es un agonista selectivo del receptor de hormona tiroidea beta. Mostró resolución de MASH y mejoría de fibrosis en el estudio MAESTRO-NASH.

Otros en investigación

Múltiples fármacos en desarrollo: agonistas FXR, inhibidores de SCD1, agonistas FGF21, terapia combinada GLP-1 + glucagón.

Conclusión

El MASLD es la enfermedad hepática más común del siglo XXI. Pero es completamente prevenible y, en muchos casos, reversible si se detecta tempranamente. Si tienes factores de riesgo (obesidad, diabetes, dislipidemia), no esperes a tener síntomas — el daño hepático es silencioso hasta etapas avanzadas.

El tamizaje de MASLD debería ser parte de la evaluación de cualquier paciente con obesidad o diabetes. Es barato, no invasivo y puede cambiar el pronóstico de vida del paciente.